ご紹介の場合、紹介元について教えてください。

例：○〇クリニックにて令和１年10月～　人工授精1回　顕微授精1回

例：おたふくかぜ　1歳、肝機能障害　40歳　

例：プロペシア

服用されている場合は服用しているサプリメントの種類、期間をご記載ください。
例：コエンザイムQ10　2020年1月～

ご自身が再婚又は奥様が再婚であればご記載ください

例：１子５歳(自然妊娠)　1子3歳(顕微授精にて)

有の場合はトラブル内容をご記載ください

例:週に3回程度

有の場合は具体的にご記載ください