男性不妊の治療、検査、相談なら「エス・セットクリニック」

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必須項目以外もできるだけ詳細にご入力をお願いいたします。
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ご予約・お問い合わせ03-6262-0745
受付時間 11:00~18:00(土日祝10:00~) 問診票はご予約後に送信をお願いいたします。

    必須ご予約日
    ご希望検査内容
    必須禁欲期間について理解した

    ※精子検査を実施する場合、禁欲期間を2日~5日でご調整いただいています。

    必須お名前
    必須ふりがな
    必須ご年齢
    必須生年月日
    奥様のご年齢
    郵便番号
    必須ご住所
    ご職業
    必須電話番号
    必須メールアドレス
    紹介の有無
    必須不妊治療歴がありましたらご入力ください。
    身長・体重・BMI
    必須過去に精子検査をしたことはありますか?
    ありの場合、問題はありましたか?
    必須残尿感等排尿に問題はありますか?
    排尿に問題がある場合は具体的にご入力ください。
    必須過去から今までにかかった病気、治療を教えてください。
    必須現在服用中の薬剤はありますか?
    ここ3か月以内で38℃以上の高熱を出されたことはありますか?
    高熱を出されていた場合はできる限り詳細を聞かせてください。
    アレルギー等について聞かせてください。
    必須喫煙はされますか?
    必須飲酒はどのくらいされますか?
    現在サプリメントや漢方を飲まれていますか?
    必須婚姻の有無
    結婚されてからの期間
    避妊されていた期間
    必須現在の奥様との間にお子様は?
    「いる」の場合は具体的にご入力ください。
    過去に死産・流産がありましたらご入力ください。
    夫婦間のセックストラブルはありますか?
    必須射精しますか?
    必須勃起しますか?
    射精の頻度
    奥様が過去にかかった大きな病気はありますか?
    奥様は産婦人科の受診歴はありますか?
    異常はありましたか?
    当クリニックに相談する前は、どんなことで悩んでいましたか?
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    ご不明な点がございましたら、
    お気軽にお問い合わせください。
    • 当クリニックは完全予約制となっております。
    • 完全予約制のため、直接ご来院されての検査はお受けしておりません。
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    1. 03-6262-0745受付時間 11:00~18:00(土日祝10:00~)
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