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お電話又はメールでご予約はお済ですか？必須

予約済み

禁欲期間について理解した（禁欲2日～5日で調整する）必須

理解した精液検査を希望しない

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ご希望検査内容

検査を悩まれている方は未定と入力ください

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例:19921015

奥様のご年齢任意

郵便番号任意

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紹介の有無任意

ご紹介の場合、紹介元について教えてください。

不妊治療歴がありましたらご記載ください任意

例：令和１年10月～　人工授精1回　顕微授精1回

身長・体重・BMI必須

過去に精子検査をしたことはありますか？必須

有無

有りの場合、問題はありましたか？任意

残尿感等排尿に問題はありますか？必須

有無

排尿に問題がある場合は具体的にご記載ください。任意

過去から今までにかかった病気、治療を教えてください。その時のご年齢もご記載ください。任意

例：おたふくかぜ　1歳、肝機能障害　40歳　

現在服用中の薬剤はありますか？(有の場合は薬剤名をご記入ください)必須

例：プロペシア

ここ3か月以内で38℃以上の高熱を出されたことはありますか？（風邪以外にもワクチン接種による副反応も含めます）必須

有無

高熱を出されていた場合はできる限り詳細を記載してください(熱が下がった時期も記載をお願いします)任意

記載例　〇月〇日から39.5℃の発熱、3日後に解熱した。

アレルギー等について聞かせてください任意

例：喘息、花粉症等ありましたらご記載ください

喫煙はされますか？必須

吸う吸わない

飲酒はどのくらいされますか？必須

全く飲まない付き合い程度週3日以内ほぼ毎日

現在サプリメントや漢方をのまれていますか？必須

服用されている場合は服用しているサプリメントの種類、期間をご記載ください。
例：コエンザイムQ10　2020年1月～

婚姻の有無必須

既婚未婚ご自身が再婚又は奥様が再婚であればご記載ください

結婚されてからの期間任意

避妊されていた期間任意

現在の奥様との間にお子様は任意

有無

有の場合は具体的にお記載ください任意

例：１子５歳(自然妊娠)　1子3歳(顕微授精にて)

過去に死産・流産がありましたらご記載ください任意

夫婦間のセックストラブルはありますか？任意

有の場合はトラブル内容をご記載ください

射精しますか必須

するしにくい全くしない

勃起しますか必須

するしにくい全くしない

射精の頻度任意

例:週に3回程度

奥様が過去にかかった大きな病気はありますか？任意

奥様は産婦人科の受診歴はありますか任意

有の場合、病院名がわかりましたらご記載ください

異常はありましたか？任意

有の場合は具体的にご記載ください

エス・セットクリニックに相談する前は、どんなことで悩んでいましたか？任意

例：精子が少ないと言われた