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からご入力をお願いいたします。

問診票


以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

問診項目は、医師が事前に目を通し診察の準備をするのに必要な情報になりますので、必須ではない項目もできる限り詳細に入力をお願い致します。内容が不足している場合は当日記入していただくことになります。

    必須

    必須

    必須

    検査を悩まれている方は未定と入力ください

    必須

    必須

    必須

    必須

    例:19921015

    任意

    任意

    必須

    任意

    必須

    必須

    任意

    ご紹介の場合、紹介元について教えてください。

    任意

    例:令和1年10月~ 人工授精1回 顕微授精1回

    必須

    必須

    任意

    必須

    任意

    任意

    例:おたふくかぜ 1歳、肝機能障害 40歳 

    必須

    例:プロペシア

    必須

    任意

    記載例 〇月〇日から39.5℃の発熱、3日後に解熱した。

    任意

    例:喘息、花粉症等ありましたらご記載ください

    必須

    必須

    必須

    服用されている場合は服用しているサプリメントの種類、期間をご記載ください。
    例:コエンザイムQ10 2020年1月~

    必須

    ご自身が再婚又は奥様が再婚であればご記載ください

    任意

    任意

    任意

    任意

    例:1子5歳(自然妊娠) 1子3歳(顕微授精にて)

    任意

    任意

    有の場合はトラブル内容をご記載ください

    必須

    必須

    任意

    例:週に3回程度

    任意

    任意

    有の場合、病院名がわかりましたらご記載ください

    任意

    有の場合は具体的にご記載ください

    任意

    例:精子が少ないと言われた

    入力がうまくいかない場合は、上記内容をご確認のうえ、メールにてご連絡ください。
    送信先アドレス:info@sset-cilnic.com

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