検査を悩まれている方は未定と入力ください

生年月日もご記入ください

ご紹介の場合、紹介元について教えてください。

例：令和１年10月～　人工授精1回　顕微授精1回

例：おたふくかぜ　1歳、肝機能障害　40歳　

例：プロペシア、　　等

例：喘息、花粉症等ありましたらご記載ください

服用されている場合は服用しているサプリメントの種類、期間をご記載ください。
例：コエンザイムQ10　2020年1月～

再婚、奥様が再婚であればご記載ください

例：１子　５歳

有の場合はトラブル内容をご記載ください

有の場合、病院名がわかりましたらご記載ください

有の場合は具体的にご記載ください

例：精子が少ないと言われた