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    ご紹介の場合、紹介元について教えてください。

    例:令和1年10月~ 人工授精1回 顕微授精1回

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  • 例:おたふくかぜ 1歳、肝機能障害 40歳 

    例:プロペシア

  • 記載例 〇月〇日から39.5℃の発熱、3日後に解熱した。

    例:喘息、花粉症等ありましたらご記載ください

  • 服用されている場合は服用しているサプリメントの種類、期間をご記載ください。
    例:コエンザイムQ10 2020年1月~

  • ご自身が再婚又は奥様が再婚であればご記載ください

  • 例:1子5歳(自然妊娠) 1子3歳(顕微授精にて)

    有の場合はトラブル内容をご記載ください

  • 例:週に3回程度

    有の場合、病院名がわかりましたらご記載ください

    有の場合は具体的にご記載ください

    例:精子が少ないと言われた

    ※次の画面が出るまで、4〜5秒かかりますので、
    続けて2回押さないようにお願いいたします。

    入力がうまくいかない場合は、上記内容をご確認のうえ、メールにてご連絡ください。

    送信先アドレス:info@sset-cilnic.com

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