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    例:令和1年10月~ 人工授精1回 顕微授精1回

  • 例:おたふくかぜ 1歳、肝機能障害 40歳 

    例:プロペシア、  等

  • 例:喘息、花粉症等ありましたらご記載ください

  • 服用されている場合は服用しているサプリメントの種類、期間をご記載ください。
    例:コエンザイムQ10 2020年1月~

    再婚、奥様が再婚であればご記載ください

  • 例:1子 5歳

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    有の場合、病院名がわかりましたらご記載ください

    有の場合は具体的にご記載ください

    例:精子が少ないと言われた

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